Slider

De International Association for the Study of Pain definieert pijn als “een onaangename zintuiglijke en emotionele ervaring in verband met werkelijke of potentiële weefselschade.” In dit artikel kijk ik naar opties voor lokale pijnbestrijding bij wondzorg. Een groot deel van de patiënten met een gecompliceerde wond heeft last van aanhoudende wondpijn. Deze wondpijn heeft een negatieve invloed op de kwaliteit van leven van de patiënt, maar zeker ook op het verloop van de wondgenezing.

Multidimensionaal
Pijn is multidimensionaal. Dat betekent dat zowel fysiologische (de onderliggende oorzaak en pijn door de interventies) als psychologische componenten (emotionele stress, anticiperende pijn en angst) betrokken zijn. 1,2

Type pijn

Het type pijn dat de patiënt ervaart, is direct gerelateerd aan het type wond (pijn geassocieerd met perifere arteriële occlusieve ziekte (PAOD) of nachtelijke ischemische rustpijn, of veneuze insufficiëntie die gepaard gaat met pijnlijke of diepe spierpijn). 2 De acute wondpijn wordt veroorzaakt door manipulatie (exploratie, chirurgisch wondtoilet, verwisselen van verbandmateriaal, etc.), terwijl bij continue wondpijn de patiënt pijn ervaart zonder dat er gemanipuleerd wordt aan de wond. Continue wondpijn is weer onder te verdelen in:
nociceptieve pijn (weefselpijn);
neuropathische pijn (zenuwpijn) en een;
combinatie van deze twee (mengpijn).13

In veel gevallen zal een pijnlijke huid als klacht bij een huidziekte of andere aandoening de sleutel zijn tot de diagnose. Differentiaaldiagnose van een pijnlijke huid met wonden: necrotiserende fasciitis, brandwonden, calciphylaxis, ulcus (venosum, arteriosum), decubitus, ecthyma, ulcus arterioloscleroticum van Martorell 7, etc.
 
Postoperatieve wond
 
Postoperatieve wond, nagenoeg gesloten. Bij lichte aanraking slaat de patiënt met de vuist op de muur.

Pijn bij verbandwissel
Verbandwisseling gaat vaak samen met pijn. Een multinationale studie, uitgevoerd door de European Wound Management Association (EWMA), noemt verbandwisseling als de grootste oorzaak van pijn bij patiënten. 8 Uitgedroogde verbanden en agressieve kleefstoffen zullen zeer waarschijnlijk pijn veroorzaken tijdens de verbandwissel. Gebruik van atraumatische verbanden kan zeer effectief zijn en pijnvermindering geven bij de verbandwissel. 6,8
Wonden genezen sneller in een vochtig wond­milieu. Er zijn meerdere factoren die hieraan bijdragen; vocht bevordert het re-epithelisatieproces, vergemakkelijkt de groeifactorwerking en proliferatie van keratinocyten en fibroblasten en verbetert de collageensynthese, angiogenese en vroege wondcontractie.

wond met ingedroogd Betadine gaas
Wond met ingedroogd Betadine gaas.

Opties voor lokale pijnbeheersing

Ibuprofen

Een van de opties bij het beheersen van lokale wondpijn is het gebruik van Ibuprofen-schuimverband (Biatain-Ibu). 6 Een multinationaal gerandomiseerd dubbelblind klinisch onderzoek uit 2008 heeft aangetoond dat het ibuprofen-­schuimverband pijnverlichting en verminderde pijnintensiteit geeft zonder de genezing of andere veiligheidsparameters in gevaar te brengen 3. Maar een soortgelijk onderzoek komt in 2010 tot de conclusie dat er geen bewijs is voor pijnverlichting door Ibubrofen-verbanden. 4 In de Richtlijn van de Federatie Medische Specialisten wordt ervoor gekozen om dit laatste onderzoek aan te houden en wordt lokale NSAID-bevattende schuimverbanden afgeraden om acute of continue wondpijn te bestrijden. 5 Een publicatie van Erfurt-Berge uit 2014 vermeldt echter weer dat schuimverband met Ibuprofen pijnredu­cerend kan werken, maar geeft tegelijk aan dat meer onderzoek noodzakelijk is. 11

Lidocaïne
Lidocaïne in een concentratie van 0.5-2% kan in en op wonden worden aangebracht en heeft daar een kortdurend pijnstillend effect. De oplossing mag geen adrenaline bevatten, want dat veroorzaakt een branderige sensatie en vasoconstrictie. Lidocaïne kan in de wond worden gedruppeld of aangebracht met een gaasje. Lidocaïne 1-2% oplossing kan ook op vastzittende verbandgazen of VAC sponzen worden gedruppeld. Laat de oplossing dan 15 minuten inwerken voor het verwijderen van de gazen 10. Een andere optie is het zelf mengen van lidocaïne met een hydrogel. In de literatuur wordt als hydro­gel hoofdzakelijk Intrasite-gel genoemd, maar er worden ook andere hydrogels zonder specifieke productnaam genoemd. Een voorbeeld van zo’n mengsel is: Lidocaïne-Prontosan gel (Lidocaïne 2% 10 ml in Prontosan wondgel 30 ml/g goed mengen met een spatel). Een dergelijk mengsel is ook als FNA preparaat verkrijgbaar, lidocaïne hydrochloride gel 2% FNA. Lidocaïne is van zichzelf een base met een hoge pH waarde, de toevoeging HCl (zoutzuur) corrigeert dit tot een neutrale oplossing of gel. Let op: maak geen combinatie van lidocaïne, hydrochloride en EUSOL paraffine oplossing FNA. Hierbij komt namelijk chloorgas en zoutzuur vrij!

Instillagel
Instillagel is een gel voor het verdoven van de urethra. Het bevat lidocaïne en chloorhexidine. De gel kan direct in wonden worden aangebracht. Het is bijvoorbeeld geschikt voor diepe pijnlijke perianale ulcera maar ook voor andere wonden. Instillagel moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met epilepsie of verminderde hartfunctie. 15

EMLA crème
EMLA crème kan in wonden worden gebruikt. 14 Een bekende toepassing is het aanbrengen van EMLA crème 30 tot 45 minuten voorafgaande aan een necrotomie. De crème moet ruim worden aangebracht, ook op circa 2 cm huid rondom de wond, en worden afgedekt met een folie.

Morfine gel
Preparaten met morfine zijn effectief bij lokale pijnbeheersing en kunnen op de wond worden toegepast. Enkele kleinere studies laten een pijnstillend effect zien in ulcera. Over een mogelijk ongunstig effect van morfine op de wondgenezing zijn geen gegevens bekend. Er worden na het aanbrengen van een preparaat met morfine geen morfine of metabolieten in het bloed aan­­getroffen. De meeste studies gaan uit van een mengsel van morfine met IntraSite gel. 12

Een combinatie van morfine of diamorfine
hydrochloride met Intrasite gel geeft een stabiel mengsel dat 28 dagen houdbaar is bij kamer­temperatuur en in het licht. Het kan bereid worden in de ziekenhuisapotheek, maar is ook zelf goed te mengen. Gebruik daarvoor een verhouding van 1 ml morfine voor injecties (10 mg/ml) op 8 g IntraSite gel. IntraSite gel heeft extra absorptiecapaciteit en kan zelfs nog wel meer opnemen dan 1 ml.16 

Bron: Nederlands Tijdschrift voor Wonzorg (NTVW 3-2020) | Kasia Huisman

Referenties en bronnen:
1. World Health Organization (1996). Cancer pain relief: With a Guide to Opiod Availability, 2nd edn. Geneva: World Health Organization
2. Pain Management and Wound Care, K. Becherta, S. E. Abrahamb  J Am Col Certif Wound Spec 2003
3. Reducing wound pain in venous leg ulcers with Biatain Ibu: a randomized, controlled double-blind clinical investigation on the performance and safety. Gottrup F, Jørgensen B, Karlsmark T, Sibbald RG, Rimdeika R, Harding K, Price P, et all. Wound Repair Regen. 2008 Sep-Oct;16(5):615-25
4. Topical agents or dressings for pain in venous leg ulcers.Briggs M, Nelson EA, Martyn-St James M.
5. https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/wondzorg/wondzorg_pijnbestrijding/wondzorg_pijnbestrijding_lokale_nsaids.html#tab-content-substantiation
6. Management of painful wounds in advanced disease. Gallagher R et al. Can Fam Physician. (2010)
7. Een zeer pijnlijk ulcus op het onderbeen ulcus arterioloscleroticum van Martorell, Suzan W.I. Reeder, Tom a. Middelburg en H.a. Martino Neumann, NTvG,2009;153:B421
8. EWMA Position Document: Pain at wound dressing changes 2002-2008
9. Influence of dressing changes on wound temperature. McGuiness W1, Vella E, Harrison D. JWC, 2004 Oct;13(9):383-5.
10. Lidocaine analgesia for removal of wound vacuum-assisted closure dressings: a randomized double-blinded placebo-controlled trial. Christensen TJ, Thorum T, Kubiak EN. J Orthop Trauma 2013;27(2):107-112.
11. Recent developments in topical wound therapy: impact of antimicrobiological changes and rebalancing the wound milieu. Erfurt-Berge C et al. Biomed Res Int. (2014)
12. Compounded Morphine Gel Relieves Wound Pain, B. Jancin.Internal Medicine News, 2012
13. Richtlijn ‘Wondzorg’  2013  Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
14. EMLA cream as a topical anaesthetic for ulcer debridement and simultaneous split-skin grafting. L. Ohlsén, K. Grafford & H. Evers. European Journal of Plastic Surgery 1994
15. https://www.oncoline.nl
16. Study to determine the efficacy of topical morphine on painful chronic skin ulcers. Vernassiere C, Cornet C, Trechot P, Alla F, Truchetet F, Cuny JF, et all. J Wound Care. 2005 Jun;14(6):289-93.