Dit artikel beschrijft het wondmanagementsysteem ‘DOMINATE WOUNDS’ dat werd ontwikkeld op grond van ervaringen en dat succesvol, volgens de schrijvers werd geïmplementeerd. Het verschaft tevens een op evidence gebaseerde rationale benadering voor elk van zijn componenten. Dit relatief simpele en praktische systeem verschaft de behandelaar een passende behandeling voor ieder type wond, hetzij een standaard wond of juiste een complexe wond.
De afkorting DOMINATE staat voor:
Debridement, Offloading, Moisture, Infection, Nutrion, Arterial, Technical en Edema.
D – Debridement
verandert een chronische of tot stilstand gekomen wond in een acute wond, door het verwijderen van niet-vitaal weefsel dat de excessieve inflammatie en bacteriele groei verergert. Het kan de door de biofilm en infectie vertraagde genezing bevorderen en de wond helpen uit de gestagneerde inflammatoire fase te komen en over te gaan in de proliferatiefase. Debridement verwijdert ook de verouderde cellen die niet reageren op groeifactoren en cytokinen. Het verwijderen van deze cellen maakt de weg vrij voor gezonde, responsieve cellen in de wondomgeving. Deze gezonde cellen kunnen ook op de wondomgeving worden aangebracht door middel van producten die zulke gezonde cellen bevatten. Een debridement kan door middel van verschillende technieken worden uitgevoerd. (zie pagina debridement)
O – Offloading
elimineert wondstress en trauma, factoren die de genezing in de weg staan doordat ze de matrix vernietigen en de normale regeneratie van cellen in de proliferatiefase tegenhouden. Offloading bewerkstelligt een ongestoorde epithelialisatie en hermodellering door middel van het elimineren van druk, vooral als deze druk vergezeld gaat van wrijving, waardoor nieuw weefsel weer afgebroken kan worden. Een veelvoorkomend voorbeeld hiervan is een diabetische voetwond die gepaard gaat met neuropathie. Het gebruik van een spalk, speciale laarzen of schoenen en gips kan deze druk elimineren. Meestal wordt het aanmeten en maken van bovengenoemde hulpmiddelen uitgevoerd door een orthopedisch specialist. Het belang van het dragen van zo’n offloading hulpmiddel dient voortdurend duidelijk te worden gemaakt aan de patiënt; patiënten die hun voorgeschreven orthopedisch schoeisel ten minste 60% van de tijd aan hebben, hebben in vergelijking met minder “therapietrouwe” patiënten 50% minder last van hun ulcer.
M – Moisture
Om genezing mogelijk te maken dient de vochtinbalans van een wond eerst weer in balans gebracht te worden. Het exsudaat in gecompliceerde wonden bevat grote hoeveelheden matrix metalloproteïnasen (onder andere collagenasen en elastasen), naast ontstekingscellen en andere factoren die de wondgenezing remmen. Het juiste absorberende verband kan helpen de hoeveelheid exsudaat onder controle te houden en de afbraak van nieuw gevormd collageen in de proliferatiefase te voorkomen. Aan de andere kant hebben wonden die te droog zijn ook een verminderde kans op een vlotte genezing, doordat de nieuwe cellen in de wond afsterven wanneer zij onderhevig zijn aan uitdroging.
M – Malignant transformation
Wonden die ouder dan drie maanden zijn, kunnen zich kwaadaardig ontwikkelen. Als deze wonden tegen die tijd niet gunstig reageren op de behandeling, dient er een biopsie gedaan te worden. Klinische omstandigheden die het stellen van een diagnose kunnen bevorderen zijn onder andere een chronische ontsteking van de wondsinus, littekens van brandwonden, straling, een niet goed werkend immuunsysteem, bekende systemische maligniteiten (vooral lymfoom of leukemie, doordat stoffen die de huid zijn binnengedrongen daar een ulcer hebben veroorzaakt) en een verandering in het uiterlijk van het ulcer. Het is toereikend om een stansbiopt uit te voeren, die ook het wond-bed, de subcutane huid en het omringende weefsel omvat en waarbij de patiënt onder lokale verdoving is.
Medicatie, zoals steroïden (bijv. prednison), immuunreactieonderdrukkers (bijv. methrotrexaat) en stoffen gebruikt bij chemotherapie, kan de genezing van de wond belemmeren. In het geval van gecompliceerde wonden dient men een analyse van de risico’s tegenover de voordelen uit te voeren, om te bepalen of –misschien tijdelijk- andere medicatie gewenst is om de wond te helpen genezen.
Geestelijke gezondheidsproblemen zoals depressie kunnen van invloed zijn op de genezing van wonden, omdat het voor patiënten moeilijk kan zijn om zich dan aan een behandelregime te houden. Dit probleem dient onderkend te worden en betrokken te worden in de behandeling.
Wondinfecties zijn een continue uitdaging in de gezondheidszorg. Als er sprake is van infectie, kunnen wonden ‘blijven steken’ in de ontstekingsfase of de proliferatiefase. Dan kan het nodig zijn om antimicrobiële therapie in te zetten, eventueel in combinatie met debridement. Door de toenemende complexiteit en antimicrobiële resistentie, is het belangrijk om in zo’n geval zo snel mogelijk met de juiste interventie te starten. Daarnaast wordt het aanbevolen om al vroeg in het behandelproces een specialist op het gebied van infecties in te schakelen, die samen met het multidisciplinaire behandelteam de wond verder helpt te genezen.
Micro-organismen komen veelvuldig in de wond voor en zijn vaak de reden dat de wond niet wil genezen. Het is algemeen bekend dat het beheersen van de bioburden een belangrijk aspect uitmaakt van de wondbehandeling.
I – Inflammation
Een ontstekingsreaktie kan tot gevolg hebben dat een gecompliceerde wond, en met name een beenulcer, blijft steken in de onstekingsfase. Wanneer dit gebeurt, wijst dit doorgaans op een infectie. Een belangrijke bijkomende factor is vaak een teveel aan metalloproteasen (MMP’s) in de wondmatrix, met als gevolg de afbraak van collageen en de matrix zelf. Van doxycycline is reeds lang bekend dat het de aanmaak van collagenase in de wond verhindert en de werking van de MMP’s kan verstoren als ook het binden van de methicillineresistente Staphylococcus aureus.
N – Nutrion
Voeding speelt een essentiële rol bij de wondgenezing, vooral voor mensen met gecompliceerde wonden, drukulcers en diabetische ulcers. Het vroegtijdig signaleren van een inadequaat voedingspatroon en het verbeteren hiervan bevordert de genezing van de wond. Patiënten met een inadequaat voedingspatroon dient men zo snel mogelijk door te verwijzen naar een erkend diëtist. Bij opvallend gewichtsverlies zou onmiddellijk de alarmbel moeten gaan rinkelen en zou men direct moeten onderzoeken of er sprake is van bepaalde voedingstekorten die de wondgenezing in de weg staan. Zonder een adequaat voedingspatroon wordt het moeilijk voor de wond om (verder) te genezen, met name in de proliferatiefase.
A – Arterial
T – Technical
Technologische ontwikkelingen omvatten onder andere hyperbarezuurstoftherapie, Negatieve Druk Therapie celtherapie en bioengineerde huidsubstituties acellulaire therapie/ extracellulaire matrix, en therapeutische angiogenese. Wanneer de genezing stagneert, kunnen deze modaliteiten de wond door de verschillende genezingsfasen heen helpen. Het beheersen van oedeem en de vochtbalans, de opregulatie van groeifactoren en cytokinen, angiogenese, oxygenatie van het weefsel, fagocytose van leukocyten, wondcontractie en bescherming van de wond, kunnen door deze wondzorgtechnieken worden ondersteund.
E – Education
Een reden waarom een wond niet wil genezen is vaak een gebrek aan medewerking van de kant van de patiënt. Dit geldt vooral in het geval van het behandelen van oedeem, het offloaden van de wond en bij het controleren op bloedsuikers bij een diabetische voet. Steunkousen kunnen vervelend zijn om te dragen, maar zijn essentieel, hetgeen ook geldt voor speciaal schoeisel. Verder is een constante bloedsuikerspiegel van boven de 200mg een ernstige belemmering voor de genezing van een wond (C. Attinger, MD, maart 2013). Daarom is het verstandig om groot belang te hechten aan het informeren van de patiënt over het belang van het DOMINATE Wounds concept. Wanneer een patiënt de waarde begrijpt voor hun eigen wond(en) van de onderdelen van DOMINATE en voortdurend hieraan herinnerd wordt, zou dit er voor moeten zorgen dat de patiënt zich aan het behandelregime houdt en daardoor zal het aantal wonden die genezen toenemen.
