Meest bekeken blog

Ton Lassing
30 juli 2020
EBM
De discussie over de mondkapjes laait steeds meer op. Wel of geen mondkapjes is momenteel een dageli...
Ron Legerstee
31 juli 2020
Algemeen
Persconferentie 29 juli 2020: 18.00 u.Jaap van Dissel (RIVM)"200.000 personen moeten tenminste een w...
Dr. Mark Hinkes
23 augustus 2020
Tips
Verhalen uit de interdisciplinaire kliniek, door Dr. Mark Hinkes Maggy is diabetesconsulente in een ...
Ton Lassing
21 september 2020
Opinie
Laatst was ik op bezoek bij vrienden. Ik was er nog nooit geweest. De weg er naar toe was smal, hobb...

Welkom bij de Blog


Bloggers

Dr. Mark Hinkes
1 bericht
Dr. Mark Hinkes, DPM, is een van Amerika's toon...
Ron Legerstee
5 berichten
Consultant Wound Healing & Tissue Repair at...
Ton Lassing
10 berichten
Redacteur Nederland Tijdschrift Voor Wondzorg, ...

Laatste Blog

22 november 2020
Algemeen
Gerard Pasterkamp is hoogleraar experimentele cardiologie UMC Utrecht en startte een veelbelovend onderzoek naar de relatie tussen bloedplaatjes en hartkwalen. Het onderzoek toont aan dat bloedplaatjes informatie bevatten over de ontwikkeling van kan...

Van Redactie

Teennagels knippen met een scheermesje


Verhalen uit de interdisciplinaire kliniek, door Dr. Mark Hinkes

Maggy is diabetesconsulente in een ziekenhuis. Ze was destijds mijn medewerker in de ‘At Risk Foot Clinic’ waar wij nauw met elkaar samenwerkte.
Maggy had een enorme kennis van diabetes en ze had verschillende hoofdstukken in haar boeken beschreven over diabetes en patiënten voorlichting. Elke keer dat we een casus bespraken of een patiënt evalueerden, leerde ik van haar iets nieuws over diabetes en de daarbij behorende comorbiditeiten.

Op een woensdagochtend kwam Maggy langs in mijn kliniek. Ze stak haar hoofd om de deur en vroeg met een brede glimlach op haar gezicht aan mij of ik tijd had om een patiënt te zien die volgens haar nodig een debridement moest hebben van een wond op zijn voet. Nu zijn bij mij de meeste dagen van de kliniek volgeboekt en is de vraag naar podotherapiebehandelingen erg groot. Maar natuurlijk wist ik dat Maggy mij niet zou vragen om de patiënt vandaag direct te laten komen, tenzij het echt medisch noodzakelijk zou zijn. Ik aarzelde geen moment ‘laat de patiënt maar naar de kliniek komen ik wil hem graag zien’.

Maggy had een enorme kennis van diabetes patiënten en ze had verschillende hoofdstukken in haar boeken beschreven over diabetes en patiëntenvoorlichting. Elke keer dat we een casus bespraken of een patiënt evalueerden, leerde ik van haar iets nieuws over diabetes en de daarbij behorende comorbiditeiten.
Tijdens de diagnose van EE merkte Maggy op dat hij onlangs in het ziekenhuis was opgenomen vanwege een ernstige infectie aan zijn rechter grote teen. Hoewel hij intraveneuze antibiotica kreeg, was de wond op zijn voet nog niet gedebrideerd. Haar gedachte was dat het goed zou zijn als de patiënt eerst zou worden gedebrideerd. Verder wees zij EE er op dat hij zijn nagels moest laten knippen omdat ze te lang en te dik waren. Ze was bang dat hij met zijn eigen nagels één van zijn tenen zou verwonden en dat er per ongeluk een ulcer op zijn teen zou ontstaan.

Wondclassificatiesystemen
EE was een 57-jarige man met diabetes type 1. Zijn bloedsuikerspiegelwaarde varieerde van een lage 200 tot 500 milligram per deciliter. Het was duidelijk dat hij niet een patiënt was die ik dagelijks tegen zou komen. Toen EE bij mij kwam voor zijn behandeling, zag ik direct dat hij een vreselijke infectie had. Ik rook het al van ver voor hij de behandelkamer binnen kwam. We hebben als behandelaars daar een neus en oog voor. We kijken hoe een patiënt loopt, of zijn evenwicht niet verstoord is en hoe hij zich gedraagt.

Als er een wond aan de voeten of benen is, zijn we zeer alert of er sprake is van een infectie. Gelukkig zijn er verschillende unieke methodes die we kunnen gebruiken om de ernst van een diabetische voetwond vast te stellen. Het meest gebruikte systeem is het Wagner-systeem. Een ander classificatiesysteem is het wondclassificatiesysteem van de University of Texas. Deze wondclassificatiesystemen bieden een goede basis voor behandelaars om nauwkeurige afmetingen van breedte en diepte te bepalen met daarbij de ernst van een infectie. De wond van EE was een Wagner graad 3, en een University of Texas graad B-3.

EE droeg een operatieschoen en het verband zat losjes  op zijn diabetische voetwond. Zijn nagels waren dik en verkleurd, ze moesten beslist gedebrideerd worden. Ik zag direct dat de geïnfecteerde wond op zijn grote teen meer debridement nodig had dan zijn nagels. De huid van de 1e teen was op sommige plaatsen dikker als op de andere geschilferde tenen. Een deel van de teennagel zat nog wel vast, maar werd van het nagelbed opgelicht en het onderliggende weefsel was witachtig van kleur en de wond rook smerig. Dit gaf aan dat deze wond al meerdere dagen veel push had. Er zat een gat in de punt van zijn teen ter grootte van circa een halve centimeter en op de plaats van de ulcus zat glanzend geel tot grijsachtig zwart geïnfecteerd weefsel. Ik bekeek de röntgenfoto van EE en merkte het klassieke, door motten aangevreten uiterlijk van de distal phalanx op, dat mijn vermoeden bevestigde dat het een botinfectie of osteomyelitis was.

scheermesjeScheermesje
EE vertelde me hoe dit alles was gekomen. Hij probeerde zijn teennagels af te knippen met een scheermesje. Hij vond dat het handigste instrument dat hij had in zijn badkamer. In plaats van de teennagel af te knippen, sneed hij het uiteinde van zijn teen af en voelde niets. EE was vrijwel blind, en had een geschiedenis van het niet naleven van zijn bloedsuikerwaarde en dieet. Ik vermoedde dat hij zeer slecht was voorgelicht over zijn diabetes, of hij had geen idee wat diabetes eigenlijk betekende. Hij snapte niet wat de complicaties op de lange termijn van zijn aandoening met hem deed en had daar geen enkele controle over. Het verwijderen van de teennagels was eenvoudig, maar het verwijderen van de geïnfecteerde ulcer was lastiger. Nadat ik het resterende deel van de teennagel had verwijderd, heb ik het wondbed van de ulcer schoongemaakt en een kweek uitgevoerd. Er was aanzienlijk eeltweefsel aan het uiteinde van de teen rondom de ulcus. Dat kwam gemakkelijk los, maar het glansachtige weefsel op het wondbed bleek moeilijker. Het was een stevig massief fibreus weefsel geworden die niet met een conventionele chirurgische pincet kon worden verwijderd. Ik veranderde mijn methode van verwijderen en gebruikte een # 15 scalpelmes om zoveel mogelijk van het fibrineuze geïnfecteerde weefsel te verwijderen, totdat ik bij normaal weefsel kwam en het ging bloeden. Na onderzoek met een steriele pincet kon ik het bot aanraken. Het bevestigde mij dat de infectie helaas het bot had bereikt, zoals ik ook al vermoedde bij het bekijken van de röntgenfoto in combinatie met mijn klinische evaluatie.


voetVerwijderen van het bot
Het was duidelijk dat de infectie het bot van de teen had aangetast. Er was geen andere keuze om het geïnfecteerde bot te verwijderen, uit angst dat de infectie zich nog verder zou gaan verspreiden en hij zijn been zou verliezen of misschien nog wel erger. EE onderging een succesvolle digitale amputatie. (dat wil zeggen met behoudt van de lengte en functie van de extremiteiten) van de distal phalanx van zijn grote teen. Na de ingreep hebben we EE voorzien van voedingsadvies in overleg met een endocrinoloog en een orthopedist. Omdat we op de hoogte waren van de andere problemen die konden ontstaan als gevolg van zijn pathologie van de voet, verwezen we hem ook door naar een cardioloog, vaatchirurg, oogarts en nefroloog om andere comorbiditeiten van diabetes verder te onderzoeken.
Diabetespatiënten hebben vaak één of meer (chronische) aandoeningen naast diabetes.  Wanneer we beter en sneller hun bijkomende aandoeningen vaststellen kunnen we het meer lijden van de patiënt en een duurdere zorg voorkomen.
Nadat EE was genezen, hebben we een op maat gemaakte biomechanische prothese gemaakt met een inzet voor de ontbrekende teen en hem voorzien van ortohopedische schoenen. Daarna hebben we gezorgd voor regelmatige goede voetverzorging en heeft hij geen andere belangrijke problemen meer gekregen aan zijn voeten sinds hij de bloedsuikerwaarden beter onder controle kon houden. 


Welke lessen kunnen we leren van EE?
In de eerste plaats moeten we patiënten met diabetes beter uitleggen over de risico's van hun aandoening en hun beter voorlichten zodat ze een relatief normaal leven kunnen leiden. De volgende vijf punten moeten bij diabetes patiënten beter onder hun aandacht worden gebracht.

1. Controle bloedsuikerwaarde
2. Controle lipiden
3. Bloeddruk onder controle houden
4. Niet roken en ook niet elektronisch roken
5. Preventie bij voetverzorging

De belangrijkste les die uit de casus van EE kan worden geleerd, is dat het beheersen van de bloedsuikergehalte van cruciaal belang is voor patiënten met diabetes, dit om comorbiditeit te voorkomen. We vroegen ons af waarom niemand hem in de gaten hield dat EE geen medicijnen slikte en een chronisch verhoogde bloedsuikerwaarde had. Dit geeft aan dat het van cruciaal belang is om verder te gaan met voorlichting over diabetes. We vroegen ons af waarom een patiënt met die niet goed kon zien, niet eerder door een eerstelijns zorgverlener naar een pedicure of een podotherapeut was doorverwezen. De les die in het geval van EE moet worden geleerd met betrekking tot goede verzorging van de voeten, is dat patiënten met diabetes meer risico lopen en doorlopend professionele voetverzorging moeten krijgen. Als het hier dat wel was gebeurd zou een podotherapeut of pedicure hem belet hebben een 'badkameroperatie' uit te voeren op zijn nagels en was infectie, ziekenhuisopname en amputatie niet nodig geweest.

Hoe kom ik in het nieuws
ZInnig of niet zinnig in acute wondzorg
 

Reacties

Er zijn nog geen reacties gegeven. Wees de eerste die een reactie geeft
Reeds Geregistreerd? Hier Aanmelden
Gast
zondag 29 november 2020

By accepting you will be accessing a service provided by a third-party external to https://www.startwondverzorging.nl/CONTENT/