De normale fasen van wondgenezing wordt bereikt in verschillende fasen: hemostase, inflammatie, proliferatie en hermodellering. Om goed te genezen moet een wond deze fasen in de juiste volgorde en tijdsperiode doorlopen, zonder onderbreking en met dezelfde, optimale intensiteit
Hemostase
Hemostase betekent letterlijk bloedstolling. De hemostase begint onmiddellijk na het ontstaan van de wond. De bloedvaten trekken zich samen en er wordt een fibrineprop gevormd. In de bloedprop en het omringende weefsel komen pro-inflammatoire cytokinen en groeifactoren vrij, zoals van bloedplaatjes afgeleide groeifactoren (PDGF). Deze groeifactoren stimuleren de groei van epitheelcellen en rekruteren fibroblasten, evenals neutrofielen en monocyten, hetgeen resulteert in het begin van de inflammatiefase (ontstekingsfase) van de wondgenezing.
Tijdsframe: onmiddellijk
Betrokken cellen: plateletcellen
Functie: vorming bloedprop
Cellulaire en bio-fysiologische acitviteit: aanmaak plateletcellen / degranulatie en vorming fibrine (trombose)
Inflammatie
Wanneer de bloeding eenmaal onder controle is, verplaatsen de ontstekingscellen zich en komen in de wond terecht. Tijdens deze fase wordt de wond en het omringende weefsel geïnfiltreerd door achtereenvolgens neutrofielen, macrofagen en lymfocyten. De neutrofielen zijn verantwoordelijk voor de afvoer van afvalstoffen van de fagocytose-cellen en micro-organismen, waardoor een infectie wordt voorkomen. Wanneer neutrofielen afsterven, komen er intracellulaire enzymen vrij (bijvoorbeeld elastase), die het weefsel verder doen afsterven. Macrofagen maar ook phagocytose bacteriën vormen zodoende een tweede verdedigingslinie tegen infectie. Ook scheiden ze extracellulaire enzymen af (matrix metalloproteasen of MMP’s) om het necrotisch weefsel rondom de wond af te breken. Macrofagen scheiden ook verschillende cytokinen en groeifactoren af, zoals fibroblaste groeifactoren, epidermale groeifactoren, de transformerende groeifactor beta en interlukine, die allen een belangrijke rol spelen in de volgende fase van de wondgenezing. De rol van T-lymfocyten – die na de ontstekingscellen en macrofagen in de wond terecht komen – is nog niet helemaal bekend, hoewel er verschillende studies zijn die er van uit gaan dat een vertraagde infiltratie en een verminderde concentratie van T-cellen in de wond en het omringende weefsel, in verband gebracht kunnen worden met een vertraagde wondgenezing. Andere studies menen dat subgroepjes T-lymfocyten een verschillend effect op de wondgenezing hebben, hetgeen suggereert dat CD4+cellen een positieve rol spelen bij de wondgenezing en dat CD8+cellen juist een verstorende werking hebben.
Tijdsframe: dag 1-4
Betrokken cellen: neutrofielen, macrofagen
Functie: fagocyten
Cellulaire en bio-fysiologische activiteit: infiltratie door neutrofielen en differentiatie tot macrofagen / Infiltratie door lymfocyten
Proliferatie
De proliferatiefase, die gewoonlijk de inflammatiefase overlapt, kenmerkt zich door de her-epithelialisatie, waarbij epitheelcellen worden aangemaakt, die zich vervolgens over de voorlopige matrix in de wond verspreiden. Fibroblasten en endotheelcellen zijn de belangrijkste cellen die een rol spelen bij het herstel van de dermis. Deze cellen hebben een aantal functies, waaronder het bevorderen van de capillaire groei en de aanmaak van collageen en granulatieweefsel in het wondgebied. Endotheelcellen spelen een belangrijke rol tijdens de angiogenese. Zij ondersteunen het herstel van de capillaire bekleding van de wond. In het wondbed wordt intussen door fibroblasten collageen aangemaakt, evenals glycosaminoglycanen en proteoglycanen, die allen een belangrijke rol spelen bij de vorming van de extracellulaire matrix. Synthese, kruisverbindingen en verdere aanmaak van collageen. Wanneer de fibroblast-cellen een frame van collageen hebben gevormd, en het verdere herstel van de dermis plaats vindt, kan de hermodelleringsfase van het wondherstel beginnen.
Tijdsframe: dag 4-21
Betrokken cellen: macrofagen, lymfocyten, angiocyten, fibroblasten, keratinocyten
Functie: vullen van defect, huidfunctie herstellen, sluiting
Cellulaire en bio-fysiologische activitiet: hermodellering collageen, vasculaire maturatie en regressie
Hermodelleringsfase
Tijdens deze hermodelleringsfase vindt de verdere aanmaak van collageenweefsel plaats, waardoor de rekbaarheid van het weefsel toeneemt. Deze fase kan wel tot twee jaar duren.
Tijdsframe: dag 21 - 2 jaar
Betrokken cellen: fibrocyten
Functie: ontwikkelen van rekbaarheid van de huid
Cellulaire en bio-fysiologische activiteit: hermodellering collageen / Vasculaire muturatie en regressie
Geraadpleegde bron:
NTVW3-2016 (Waarom genezen sommige wonden niet?) Auteur: Dr Michael Stacey, is Surgeon in Chief, Hamilton, Canada
Welke factoren dragen bij aan een vertraagde wondgenezing?
Patiënten die een bepaalde behandeling ondergaan of medicijnen gebruiken voor andere aandoeningen, zoals radiotherapie, kunnen ook te maken krijgen met een vertraagde wondgenezing. In het geval van radiotherapie wordt het immuunsysteem onderdrukt, hetgeen kan leiden tot het ontstaan van een ulcer, hetzij tijdens de behandeling of wanneer de behandeling is afgerond .
Ook zijn er veel medicijnen die de wondgenezing nadelig beïnvloeden. Het betreft vooral medicatie die de vorming van een bloedprop of het functioneren van de plateletcellen beïnvloedt; vooral glucocorticoïde steroïden, non-steroïde anti-inflammatoire medicijnen en chemotherapeutische medicatie verstoren de normale wondgenezing.
De genezing van een wond kan ook worden verstoord door een aantal systemische factoren die niet in verband lijken te staan met de wond zelf, zoals leeftijd, lichaamsbouw, alcoholconsumptie en de voedingstoestand van de patiënt.
Leeftijd
De leeftijd van een patiënt kan het genezingsproces nadelig beïnvloeden. Oudere patiënten hebben doorgaans meerdere comorbiditeiten die het risico van huidschade vergroten en het genezingsproces verstoren, zoals een slecht voedingspatroon, een veranderde hormonale response en problemen met de immuniteit, bloedsomloop of ademhaling. In ieder stadium van het genezingsproces zijn de verschillen te zien tussen oudere en jongere patiënten. Bij oudere patiënten is sprake van een sterkere samenstelling van plateletcellen, een vertraagde infiltratie door macrofagen en lymfocyten, een vertraagde herepithelialisatie en een verminderde hermodellering van collageen.
Levensstijl
Ook keuzes op het gebied van stijl van leven spelen een rol in het wondgenezingsproces. Denk hierbij aan een slecht voedingspatroon, roken, alcoholconsumptie; allen beïnvloeden de wondgenezing nadelig. Voor een goede wondgenezing is een gezond voedingspatroon van essentieel belang. Het ontbreken van een goede voeding kan de genezing van een wond belemmeren, waardoor de genezingsduur toeneemt. Een patiënt met sterk overgewicht (obesitas) kan te maken krijgen met een verstoorde wondgenezing doordat de bloedtoevoer naar het vetweefsel gestagneerd is of doordat de voeding te weinig eiwitten bevat, terwijl patiënten die sterk vermagerd zijn, te weinig zuurstof en voedingsstoffen hebben voor een normale wondgenezing. Deze studies benadrukken het belang van het vaststellen van de voedingsstatus van een patiënt, om er zeker van te zijn dat, ondanks hun uiterlijk, deze patiënten niet ondervoed zijn. Studies tonen aan dat alcoholgebruik de wondgenezing verstoort en dat hierbij vaker infectie voorkomt.
Vergiftiging op het moment dat de verwonding plaatsvond vormt een risico wat betreft de gevoeligheid van de patiënt voor infecties. Een overzicht van de effecten van alcoholgebruik op het afweermechanisme laat zien dat alcoholgebruik op de korte termijn leidt tot een onderdrukte afgifte van pro-inflammatoire cytokinen. Daarbij komt nog dat er een verband bestaat tussen het vaker voorkomen van infecties bij patiënten die kort tevoren alcohol hebben gedronken en een verminderde aanmaak van neutrofielen en een verminderde ‘slagvaardigheid’ van fagocyten. Ook is het verband bekend tussen het roken van sigaretten en een vertraagde wondgenezing. Nicotine doet de bloedvaten samentrekken en remt de toevoer van voedingsstoffen naar de huid, hetgeen resulteert in weefselischemie en een verstoorde genezing van het beschadigde weefsel
